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摘  要：高质量发展背景下，政府如何在公立医院及医生的绩效评估中兼顾医疗卫生行业存在政府与市场双重失灵制约的客观现实，设计科学的机制和策略去激励医院或医生提高绩效，是我国现代医院管理制度建设中的关键难题之一，也是医疗卫生行业政府管制急需解决的问题之一。本文构建理论模型，从评估主体、信息披露方式，以及是否引入竞争等维度分析了公立医院改革背景下对医生进行绩效评估的策略选择问题。研究发现，医生自主评估、医生之间存在竞争、医生主动上报信息，且政府负责任的情景可能是最理想的评估策略之一，具体而言：（1）政府不应该主导评估，而应该完善制度与激励方案；（2）医生之间应该存在有序竞争关系；（3）医生主动上报信息可能是一种更为有效的绩效信息披露方式；（4）政府应该对评估结果进行再次复核，并负有监管责任。本文将医生绩效评估抽象为一个具体的政府管制政策的优化问题，为政府设计公立医院医生绩效机制提供了理论支撑。
关键词：公立医院改革；高质量发展；医生绩效；绩效评估策略

一、研究背景与意义

政府如何在公立医院及医生的绩效评估中兼顾医疗卫生行业存在政府与市场双重失灵制约的客观现实，突破既往的“一管就死”与“一放就乱”困局，设计科学的机制和策略去激励医院或医生提高绩效，是我国现代医院管理制度建设中的关键难题之一。医院绩效不是个体医生绩效的简单加总，但个体医生绩效是医院组织绩效的基础——个体医生仍然是主要的绩效评估单元。在此基础上，政府、私人部门和专业化组织愈加关注测量医生绩效并据此提供激励，将其作为一种改进治疗质量的方式。然而，大量研究发现，医生的实际绩效存在显著差异，但很难确定这些差异在不同群体的医生之间的分布。

作为医疗供应系统的主导力量与健康中国战略的重要组成部分，公立医院改革一直受到政府高度重视与公众的广泛关注。公立医院作为介于公共部门与商业组织之间的一种特殊组织形式，需要广泛借鉴国内外医疗机构的管理经验建立管理制度，也需要恰当整合公共部门与商业部门绩效管理的相关理论与实践。因此，在制订详细的公立医院医生绩效评估方案与评估体系之前，必须解决评估中由于信息不对称而导致的成本高、效率低，以及可靠性欠缺等评估策略问题——在政府主导的医疗服务供应体系中，评估策略选择的机会成本明显高于评估方案的调整成本。

在这一前提下，本文认为医生绩效评估是公立医院绩效评估的根本，评估应该分两个步骤，一是评估策略的选择，也就是政府作为规则的制定者，为解决市场失灵，而进行相关政策与机制设计，二是基于评估策略进行的评估方法与方案的制订，即公立医院管理层在政府设计好的机制下按照市场规则设计具体的评估方案。本文进一步聚焦前者——医生绩效评估策略的选择，将其抽象为一个具体的管理问题与政府管制政策的优化问题。本文将学者基于现代组织管理理论对医生拖延等行为的分析进一步拓展为公益性组织战略定位下的公立医院医生绩效评估策略选择模型。

二、主要内容

考虑到“团队合作”已经成为医疗保健服务行业主要的工作模式，本文以两名医生为一个研究单元，分别分析政府明确出台有力度的激励措施（事实上为惩罚措施，属于激励中的负强化）前提下的医生绩效评估策略。具体而言，基于政府是否主导评估、医生之间是否存在竞争，以及如何获取绩效信息等三个基本选项，讨论如下问题：一是政府在医生绩效评估之中因不负责任而犯错误的概率；二是在评估的有效性、准确性与评估效率方面进行政府主导评估与医生自主评估两种模式的比较；三是政府抽样调查和医生自主上报两种绩效信息收集方式在绩效信息收集有效性、准确性与效率方面的优势与劣势。

本文将医院抽象为由两名医生组成的一个医疗机构，在明确政府（或管理层，以下以政府代之）进行积极干预的前提下，首先考虑政府对绩效评估的成本、效率与有效性的选择。此时，政府可以自己主导评估，也可以将评估权力下放给医生，而无论谁主导评估，最终都由政府按照评估结果实施足够有威慑力的激励措施。其次，政府可以按照团队作业的特点将医生之间竞争与否作为第二个选择，对信息不对称的状态予以改进。此外，政府还有第三个选择，即无论谁主导评估以及信息的披露方式如何，政府都可以选择是否对已经完成的评估结果予以进一步核实，体现负责任的态度，而对医生行为施加一项额外约束。

假设患者根据自己的偏好选择医生；每一时期结束后，政府将对医生进行绩效评估，当期评估结果对医生下一期的收入与评估产生影响；公立医院的组织战略定位为公益性。在此背景下，政府对医生进行周期性评估，并根据评估结果实施激励措施，通过坚持公益性以最大化社会福利或公共价值。在上述前提下，本文分别构建了医生和政府的效用函数，并按照政府是否主导绩效评估、是否在绩效评估中负责任、医生是否主导绩效考核、医生之间是否存在竞争、医生是否主动上报绩效信息等条件，按照七种模式对政府和医生的决策行为进行建模分析。在每一种情景中，为最大化社会福利/公共价值，政府总希望实际绩效不合格者受到惩罚。

三、主要结论与政策建议

本文主要得出以下结论：第一，政府不应该主导评估，而应该完善激励方案、体制与制度。如果激励方案合理，体制与机制完善，虽然医生自主评估可能会提高共谋概率，但整体来看，评估的效率与有效性更高。第二，医生之间应该存在竞争关系。无论政府主导评估与否，医生之间的竞争与互相监督关系都将改进评估的效率与有效性。第三，医生主动上报信息可能是一种更为有效的信息披露方式。考虑政府抽样调查的成本、效率与有效性，如果引入良性竞争关系，医生主动披露信息的方式优于政府收集信息。第四，政府应该对评估结果进行复核。无论政府是否主导评估，如果以政府对评估结果进行复核作为政府负责任的指标，政府负责任将对评估的有效性产生大幅度改进作用。

本文提出以下政策建议：第一，要先解决政府的作为问题，其次才是评估策略的选择。虽然绩效评估与资格准入管理可以归类到行政干预的范畴，然而，政府积极作为并不意味着以行政方式包办一切，愿意管和怎么管是两个需要同时协调和解决的命题。适当的权力下放和制度与体制建设在很多时候更是改进干预效率的方式。第二，医生绩效的评估应该致力于激励医生，而不是把医生简单定义为完成特定可测量目标的“小人物”或简单地把医疗服务作为一种商品。应该通过激励手段增加医生的公益性意识、社会责任，以及专业领导能力等政策企业家意识，而不是对医生追求自我提升的内在激励产生负面影响。第三，医生绩效考核策略与方法的迭代应该致力于将医生的专业能力资本化，强调质量改进，以及基于团队的，具有属地化目标且符合组织文化的绩效评估。

四、边际贡献与未来拓展

本文主要有以下几点潜在贡献。第一，通过不同情景设计，讨论了公立医院医生绩效评估的策略优化问题，为提升公立医院医生绩效评估的效果与效率，以及进一步设计公立医院医生绩效评估方案与指标提供了理论依据。第二，从现代组织理论角度出发，整合绩效评估的多学科理论，将公立医院评估区分为两个阶段，并且对同行评估、自我评估等经典评估方法的选择给出了严格的理论证明。第三，在设计绩效评估策略时，综合考虑了管理层评估、同行评估以及医生自我评估等方法在绩效信息收集与绩效评估中的优缺点，创新性地提出医生自我上报绩效信息、医生同行绩效评估，再加上管理层对绩效信息与评估结果进行复核的评估策略，从根本上规避了上述三种绩效评估方法单独使用的缺陷。下一步，我们计划基于本文所构建模型开展实验研究，相关工作正在稳步推进中。

本文摘编自《系统工程理论与实践》第43卷第2期论文《基于考核主体、竞争模式与信息披露方式的医生绩效评估策略研究》（点击题目链接全文）；
作者：刘宁^1,2,3, 包国宪^1,2,3, 教授,博士；柴国荣^1,3，教授,博士
        1. 兰州大学 管理学院, 兰州 730000;
        2. 兰州大学 中国政府绩效管理研究中心, 兰州 730000;
        3. 兰州大学 甘肃省医疗保障研究院, 兰州 730000