摘要：基于以医联体为载体促使分级诊疗系统有效落实的情形，研究政府与医疗机构合作协调转诊服务的契约机制及医联体服务运作的影响机理。通过构建一个四阶段博弈理论的排队模型，分析患者、医联体内多家社区医院和三级医院、政府之间的动态决策行为关系，给出患者转诊率、社区医院的能力规划水平、政府补贴价格、政府对医院之间共享利益进行协调的均衡决策。研究表明，当且仅当医联体内的社区医院不超过一定规模或其服务能力成本不超过一个阈值或补贴预算较为紧缺时，政府应协调社区医院共享收益；对于较大的市场需求量，医联体成员规模越小或服务能力成本越低时，政府应协调社区医院共享越高的收益率并提供越低的补贴价格，来提高患者下转率、从而提升各参与方绩效和降低等待时间。
关键字：医联体，转诊服务，协调契约，排队博弈论，运作效能

一、研究背景与意义

近年来，随着中国社会经济的高速增长和居民生活水平的持续提高，医疗服务和资源需求迅猛增加，据统计2009-2020年间，全国医疗卫生机构总诊疗人次年均增长速度高达8.2%；然而，中国医疗资源供给总量不足，且优质资源匮乏、分布不均，以及医疗卫生服务供需配置不合理现象突出。对此，我国医改部门在政府工作报告会议上，多次强调要大力发展医联体建设，畅通患者下转渠道、缓解医疗服务供需矛盾、优化我国医疗服务体系的整体效能与运营绩效。为加快推进医联体，助力分级诊疗实施，我国政府部门相继出台了《关于推进医疗联合体建设和发展的指导意见》(国办发〔2017〕32号)、《医疗联合体管理办法(试行)》(国卫医发〔2020〕13号)和《制定国民经济和社会发展第十四个五年规划和二〇三五年远景目标的建议》等文件。

在我国政府政策的指导下，虽已有不少服务运作管理、工业工程和管理科学等领域的相关学者关注医联体模式下的患者转诊协调与决策模型，但并不能完全满足于发展我国分级诊疗服务系统的要求。患者下转实施成效并不明显，尚未达到预期，“看病难”的问题也未得到根本解决。究其原因，一方面，我国大型综合医院在运营过程中，普遍具有追求利润最大化行为，上级三级医院下转患者经济利益受损，致使参与转诊服务积极性不高；另一方面，实际在推进医联体建设中，政府不仅是促进转诊制度推行的主导者，还是财政补贴预算持有者，对下转患者的上级三级医院进行补贴激励；然而，关于政府同时补贴上级医院与协调下级社区医院对上级医院共享利益的运行机制的研究还尚有不足。

在此背景下，本文对分级诊疗服务相关的医联体运行机制进行探讨，给出转诊服务运作与政府协调方式的影响机理。希望通过设计的基于政府与医疗机构合作协调的契约机制，助于医联体服务模式下的医疗转诊服务运作理论与方法的完善，为后续医疗服务运作管理理论研究提供一定的参考方案和决策支撑。在实践方面，希望为医疗机构和政府制定合理的医联体服务运作机制与绩效评价标准政策，促进医疗服务质量与服务效率不断提升、医疗服务经济社会效益等性能的持续改善，实现健康中国战略目标。

二、研究内容

考虑在由一家三级医院与n (n≥1)家社区医院构成的医联体中，单位时间进入医疗系统的患者总量服从参数为λ泊松分布。每位患者进入系统先进行首诊，单位时间到达三级医院与第i家社区医院患者总量分别服从参数为λ_1,λ_2i泊松分布。医联体中每家医院基于先到先服务(FCFS)规则为患者提供服务，三级医院患者首诊后，被诊断为S-或M-类型。患者进入治疗阶段，三级医院与第i家社区医院对患者治疗时间服从参数为μ_1与μ_2i指数分布，如图1所示。

图1 医联体内各参与方之间的决策过程

对于三级医院被诊断为S-类型的患者，治疗阶段必须留在原医院进行；而对于被诊断为M-类型的患者，治疗阶段可留在原医院或下转至社区医院。得到三级医院许可转诊情况下，每位患者，选择留在三级医院还是下转社区医院。在三级医院患者转诊选择策略下，假设单位时间下转至第i家社区医院患者率为λ_pi。由于社区医院治疗水平较低，考虑有m比例患者未被治愈，需再次转到三级医院。

在运作策略上，首先政府作为医联体管理者及财政补贴预算持有者，在有限补贴预算约束下，一方面需要确定对三级医院下转患者的补贴价格s，另一方面需要协调第i家社区医院支付给三级医院的收益率π_i，实现整个系统社会福利最大化。其次，在服从政府补贴价格与社区医院利益共享率决策下，三级医院作为患者释放者，以期望利润最大化或不赔不赚为目标，考虑到患者选择行为，决定准许下转至第i家社区医院λ_hi比例的M-类型患者。再次，第i家社区医院与其余社区医院间相互竞争市场的患者，在政府制定与三级医院共享π_i比率收益下，制定最大化自己利润的能力水平。最后，被三级医院许可下转M-类型患者基于上下级医院接受治疗获得的预期效益，决定是否下转至社区医院。

三、主要结论与政策建议

本文主要结论包括：在政府协调决策方面，下级社区医院越多或社区医院扩张服务能力成本越低，政府协调社区医院与三级医院所共享的收益率应越低，尤其对于补贴预算较充足的情况，当社区医院数量规模较大或服务能力成本较高且超过一个阈值时，社区医院不与三级医院共享任何收益反而更加有利于整个医疗系统绩效的提升。对于补贴预算较紧张的情况，政府需协调社区医院与三级医院共享一定比例的收益率，此时财政补贴预算越低或社区医院规模越小，利益共享率应越高，而政府所提供转诊补贴价格可以越低。若一个充分低的社区扩张服务能力成本使得三级医院的全部轻微患者均下转，市场患者需求量越小，政府应协调社区医院与三级医院共享越低的利益率，且补贴三级医院越高的价格；若仅部分患者下转，市场患者需求量越大，政府关于利益共享率与补贴价格的决策应刚好相反。在转诊服务运作效率方面，下级社区医院扩张服务能力成本越高或规模越大，患者下转率越低，导致各家医院及整个医疗系统等待时间越长，每位患者效益以及其福利、进而社会福利越低；市场患者需求量越大对医联体转诊服务运作的所有绩效效能提升更有利。在转诊服务所需补贴资金方面，社区医院数量要么较少或较多时，所需最低补贴资金较低，即对政府节约补贴资金越有利。

基于本文的研究，给出如下的政策建议：基于医联体的政府和医疗机构合作协调转诊服务运作方式下，政府同时补贴三级医院和协调各级各家医疗机构之间共享利益中需仔细考虑医联体构成社区医院数量、社区医院服务能力成本及市场患者需求量大小。对于社区医院规模较大或其服务能力成本较大情况，政府需协调各家社区医院共享较低的收益率、对三级医院提供较高补贴价格；尤其当补贴预算较充足而社区医院数超过一定量时，政府可通过协调各家社区医院不与三级医院共享收益，提高患者下转效率与医疗系统绩效。总之，医联体成员中社区医院规模越小、社区医院服务能力成本越低及市场患者需求量越大，转诊服务所带来的效益越大。

四、边际贡献与未来拓展

提出的协调医联体转诊服务有效运行的契约机制，为政府建立科学的分级诊疗系统提供理论决策支持，并对提升医疗服务整体效能具有较高的应用价值。在本研究的基础上，后续可开展如下研究工作：1) 可对政府对社区医院扩张服务能力或患者治疗费用补贴的情景展开。2) 可进一步考虑社区医院异质的情况。3) 可考虑严重患者较轻微患者需更长的服务时间或更优先获得服务的情况下的转诊。4) 可考虑政府组建型社区医院以患者福利或社会福利为目标情况。5) 可考虑市场患者仅部分覆盖时社区医院成员规模如何影响医联体转诊服务运作。（这里的部分相关研究后续已经展开，并得到相应的研究成果，投稿于国际权威期刊评审中）
 

本文摘编自《系统工程理论与实践》第42卷第10期论文《基于医联体服务模式的医疗转诊策略与协调契约》（点击题目链接全文）；
作者：李忠萍，安徽大学 商学院,讲师,博士,硕士生导师