在低收入国家，呼吸道感染、腹泻病、疟疾、肺结核和艾滋病等传染病都在十大死因之列。军事冲突会加剧传染病的危害，造成可预防的传染病卷土重来，产生严重的长期后果。除了直接或间接因战争而死亡的大量医护人员，战争还会导致公共卫生基础设施的崩溃和医疗服务的缺乏，参战双方、甚至公共部门还会把试图把公共健康作为一种政治工具，以此干预疫苗接种等控制传染病的计划。在受战争影响的人群中，传染病的高死亡率和高发病率往往是由于民众缺乏最基本健康保护和护理。为了维持公共健康和应对传染病危害，需要支持战争地区医疗系统的重建工作以及疫苗接种计划以提高疫苗覆盖率。
一、叙利亚与利比亚的经验：战争与传染病危机
战争会造成医疗和卫生系统的崩溃，导致流行病肆虐。俄乌冲突已持续数月，所产生的难民危机和公共健康问题越发显著。一直以来，传染病困扰着乌克兰及其周边地区：当地感染艾滋病和丙型肝炎的人数很多，而麻疹、小儿麻痹症和新冠肺炎的疫苗接种率又很低。近年来，乌克兰卫生部在控制肺结核和其他流行传染病方面有一些进展，但俄乌冲突所造成的诊断延误和治疗中断可能会让多年来的努力付诸东流，为公共卫生带来持久、严重的危机。这种情况使人联想到饱受战争的叙利亚和利比亚。通过观察叙利亚和利比亚内战，我们尝试总结军事冲突在战争地区和周边国家可能引发的公共卫生问题。
1.1 医疗系统的塌陷
乌克兰的医疗系统正在承受的不人道军事袭击造成了对医疗资源的挤兑，这与叙利亚的医疗系统在战争时期被针对的情况非常相似。在战争爆发前，叙利亚的医疗保健系统由政府运营的公共系统组成，主要提供初级保健服务。在政府的努力下，国家的公共健康、医疗系统和各种卫生指标，比如儿童疫苗接种率和婴儿死亡率，都得到了提高。不幸的是，内战爆发使之前的改革陷入无限期停滞，造成公共卫生基础设施的崩溃和医疗设施的广泛破坏，以及医护人员和药品的短缺。
叙利亚军队和反政府武装团体都把袭击和占用医疗设施视为一种战争策略。针对医疗场所的持续袭击使得超过57%的公共医院有严重的损害，37%的医院需要停止提供医疗服务。医疗设施的受损或被迫关闭导致十几万的病人无法获得诊治或急救，很多大型手术也无法完成。由于没有安全的交通和路线，在医院缺乏药物和医疗物品也没有办法得到补给。战争造成的安全威胁迫使制药商把药物供应降至原先的10%，导致基本药物严重短缺。此外，考虑到前往医院的路途充满着安全隐患，民众不敢也没有办法就医，一些心脏病和糖尿病等慢性病患者由于无法按时获得药品而出现并发症。
战争之下的医疗机构都在负荷运转，人力和资源都供不应求，进一步恶化了传染病治疗环境。战争袭击造成上百名医生牺牲或被困进监狱，近八万名医护人员选择撤离，患者和医护人员都面临较差的身体和心理健康状况。由于时间和精力有限，医院只能集中救治那些生命垂危的患者。因此，传染病患者并不是优先接受治疗的人群，很多疫苗接种计划也都被迫暂停，为公共卫生埋下隐患。同时，在医疗保健基础设施方面，内战遭到的破坏以及工作人员的减少使得跟踪和控制某些传染病（如疟疾）困难重重，导致报告的传染病患病率监测数据被低估，影响公共卫生提案的准确度。对此，世卫组织就曾呼吁交战各方停止针对医疗系统的军事攻击，强调双方必须尊重和保护医疗人员工和病人，以及保证相关医疗用品的输送和公共卫生设施的安全。
1.2 逐渐恶化的生活环境
在冲突地区，战争重创了普通平民和流离失所者的生活环境，这主要体现在生态环境的恶化和疫苗接种机会的减少。人口的大规模流动，公共空间拥挤，无法获得干净的水，严重的卫生情况，缺乏住所和营养不良都是导致传染病发病率增加的因素。在俄乌冲突开始的一个月后，已经有近1000万人流离失所并面临着有助于流行疾病传播的恶劣和过度拥挤的生活条件。可怕的是，战争状态期间的平民死亡率比平时的和平状态高出60倍。类似地，持续的利比亚内战加重了传染病的发病率和死亡率负担——医院的报告指出，内战期间利比亚结核病、腹泻病和寄生虫感染病例出现激增。
在叙利亚，因内战而崩溃的公共卫生系统为其国家免疫计划带来了很大阻碍。据估计，叙利亚的疫苗接种覆盖率相比2010年（战争前）的91%有所下降，甚至在2013年的某些战争地区仅有45%的覆盖率，并且在战争期间出生的180万儿童中，超过一半从未接种过疫苗。该数据表明，数百万本可以通过接种疫苗来预防传染病的公民无法获得这项服务——战争提高了感染疫苗可预防疾病的不必要风险。其中一个例子就是脊髓灰质炎。脊髓灰质炎病毒生活在水源、污水和受污染食品中。随着战争地区公共供水和卫生系统被广泛破坏，这些条件都被满足。这导致在消灭脊髓灰质炎15年后，叙利亚又在2013年中旬正式报告了36例脊髓灰质炎病例。据世卫组织估计，截至2017年已有超过7600名叙利亚人民受到感染。为应对这种状况，当地政府推出了一个为几千万名儿童接种疫苗的计划。但数量庞大且不断迁移的人口、不够精确的监测机制以及一些因战争被围困的地区阻碍了全面疫苗接种计划的推行。
另外，战争也为麻疹创造了良好的传播环境。过度拥挤和不卫生的条件配合上麻疹快速的传播性，使其席卷叙利亚。目前，确诊的麻疹病例甚至已经超过了7000例。虽然政府也安排了疫苗接种计划，但麻疹疫苗相比脊髓灰质炎疫苗更为复杂——麻疹疫苗必须保持冷藏，且接种方式为专业人士注射而非简单口服。战争导致的地区医疗条件限制和医疗工作者个人安全的威胁，都对麻疹疫苗接种工作构成了挑战。
2000年至2016年叙利亚接种关键疫苗的儿童比例；图源：Our World in Data；https://ourworldindata.org/grapher/coverage-of-key-vaccines-sdgs?tab=chart&time=2000..2016&country=~SYR
1.3 难民问题与邻国困境
除了危害本国医疗保健体系与生活环境，冲突还带来数量庞大的难民，人口的大量流动为传染疾病传播创造了良好的条件。无论在哪个国家，难民营的疾病负担与最贫穷的发展中国家相似。随着难民安置区住房、环境卫生和个人卫生条件恶化情况频发，传染病成为了导致难民死亡的主要因素之一，其中腹泻、肺炎和疟疾等疾病尤为突出。此外，大规模人口迁移也增加了接触到人畜共患病的风险，人们可能会闯进动物宿主的区域或者高传染风险的热点地区。综上，食物不足、干净水源被污染、不完整的疫苗接种计划、居住环境的生态变化以及拥挤和不卫生的生活条件，都增加了难民感染传染病的风险。
一般而言，国家卫生局负责管理静态人口。因此，战争产生的巨大人口流动可能会给难民接收国的政府公共卫生部门造成压力。2011年爆发的叙利亚内战迫使数百万叙利亚民众为了逃避战争而成为难民来逃入黎巴嫩、约旦和土耳其等邻国寻求庇护。这些难民使用当地的医疗服务和物资，往往成为当地医疗卫生系统的负担。例如，在约旦，难民对当地公共部门提供的初级和专科护理的依赖使医疗保健系统过载，最终难以避免在难民中爆发了可治疗的传染疾病。
此外，难民本身就可能成为疾病传播的催化剂。叙利亚冲突不仅增加了境内媒介传染疾病的发病率，大量的人口流动更将这种流行病传播到了接待难民的邻国。皮肤利什曼病就是其中一个例子。利什曼病已在叙利亚部分地区流行几十年，但邻国黎巴嫩在2008年之前并没有在境内发现过该病例，在此后的几年中也只出现零星病例。不幸的是，随着叙利亚冲突的爆发以及接踵而至的难民危机，2013年黎巴嫩利什曼病确诊病例高达1033例，其中96.6%（998例）为叙利亚难民。拥挤的难民居住地区、与叙利亚相似的环境条件以及农村地区有限的医疗保健机会导致黎巴嫩的利什曼病负担加重。难民潮还促成了该国麻疹的爆发。数据显示，随着叙利亚难民涌入，黎巴嫩麻疹的年度报告病例数从2012年的9例激增至2013年的1760例，其中13%的感染者是叙利亚难民。由此可见，由于传染病强大的传播能力、难民区不卫生的生活环境，战争和冲突产生的传染病连锁反应会使周边地区遭殃。
2005年至2018年黎巴嫩的输入性皮肤利什曼病病例数；图源：https://link.springer.com/article/10.1007/s11686-021-00395-3#Fig1
2008年至2018年黎巴嫩报告的麻疹病例数；图源：https://clinmedjournals.org/articles/jide/journal-of-infectious-diseases-and-epidemiology-jide-6-172.pdf
二、俄乌冲突：新的困境与挑战
东欧在近两年疫情期间受到了严重影响。很多国家正在努力补救疫情引发的财政困难，也疲于应对医疗系统也面临的巨大压力。随着俄乌冲突爆发，由于袭击造成的伤亡、战争导致的人口流动和人口拥挤以及既有慢性疾病和传染病病人的持续性照顾需求，进一步加重了乌克兰的医疗系统的负担。而且，随着冲突情况持续恶化，医疗和卫生的基础设施被肆意破坏，医护人员流失，氧气等必需物品供不应求。在考虑疫情这一新变量的影响下，我们该如何评估冲突地区的医疗健康风险？
2.1 疫情测量偏差：以叙利亚和利比亚为参考
在新冠病毒刚开始流行的时候，叙利亚和利比亚都只报告了少数的新冠病例，但病例数量也随着战争严重性稳步增加，尤其是在利比亚。如下图所述，利比亚在2020年三月开始的前八周内几乎没有报告任何新冠病例（黑色线），在此后的几个月仅报告了156例病例。但随着冲突强度（红色长条柱）变得更为激烈，新冠病例也明显增加。八月份开始，感染人数急剧增加至每天1000例，对应了四月份到八月份武装冲突的升级。截至2020年12月，利比亚总共报告了95708例新冠感染病例。叙利亚的情况也是类似的。在2020年，已经历了十年内战的叙利亚医疗系统早已崩溃，但每天所发生的暴力事件仍然很多，不同组织对医疗设施的袭击也似乎有所增加。数据显示，叙利亚于2020年3月23日诊断出首例新冠病例，此后新冠病毒传播非常缓慢，每天受感染的人数从未超过十人，直到病例数量在七月份突然开始猛增。
2020年利比亚冲突的强度与新冠疫情的关联；图源：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.667364/full
2020年叙利亚冲突的强度与新冠疫情的关联；图源：https://www.frontiersin.org/articles/10.3389/fpubh.2021.667364/full
这种突然爆炸式的增长并非疫情变化的真实反映，而是由于地区冲突在早期掩盖了在叙利亚和利比亚当地疫情的实际状况。这些地区已经多年处于无中央政府或失去中央控制的状态，卫生部门没有能力管理和控制流行病。此外，内战导致的人力、财政以及卫生设施的不足也让当前仅存的医疗基础设施继续恶化。经济脆弱、贫困和内战危机也导致许多人逃离家乡来寻求庇护，增加了邻国社会负担以及传播新冠病毒的风险。这些方面的危机往往是更加难以测量的。因此，从战争中国家收集的数据也许反映不了疫情的真实情况，战区疫情的实际严重性和病毒在非受控地区的实际传播能力可能被低估。而想要获取准确的流行病数据，主要障碍分别是缺乏检测系统、人口流离失所、营养不良和贫困。
2.2 俄乌冲突带来的疫情外溢威胁
近两个月来，奥密克戎导致的病例激增在乌克兰和俄罗斯都过了峰值，但两国的新病例数量仍处于创纪录的水平。在战争的威胁面前，新冠和其他传染病的风险似乎有些被低估。而世界卫生组织警告，俄乌冲突更会让新冠疫情外溢至周边的国家和地区。
在乌克兰，战争带来的混乱已经导致医疗系统的中断和医疗物品的短缺，以及疫苗接种计划搁置。为了躲避袭击，很多乌克兰医护人员需要搬迁到临时的避难所，导致医院内人力的不足。此外，乌克兰的新冠检测率与疫苗接种覆盖率较低，许多地方的检测和疫苗接种计划都被迫暂停。这都可能导致新冠病毒进一步传播，使新冠重症病例大幅增加的风险升高。另外，冲突引发的大规模人口流动不仅可能加速新冠病毒在乌克兰传播，还可能为产生新的变异新冠病毒提供便利条件。俄罗斯的情况同样不容乐观。俄罗斯是世界上新冠疫情最严重的国家之一，战争也使大部分疫情检测几乎停滞，而这种风险主要体现在对周边国家的危害上。由于病死率只有0.4%，新冠疫情对俄罗斯本国可能并非大事。但是随着俄罗斯的疫情越来越严重，边境口岸的疫情输入压力就会越来越大，可能会对周边的蒙古和中国满洲里造成较大的疫情外溢威胁。
除了新冠肺炎，其他传染病也具有外溢的危险。例如，乌克兰自去年10月以来一直在努力应对罕见的小儿麻痹症爆发，这种疾病可以通过难民危机中常见的不卫生环境和水污染传播。另外，在新冠疫情时期也发现了脊髓灰质炎病例的增加。对此，公卫专家们担心难民营内拥挤和恶劣的生活环境会增加这些传染病爆发的风险，甚至把这些更为致命的病毒带入欧洲和乌克兰周边国家。
三、结语
战争和传染病有着密切的关联。它不仅会造成不卫生的生活环境，还会导致医疗机构系统和公共卫生设施瘫痪，从而加剧传染病传播，这是战争危机的传统风险。新的风险包括冲突地区被掩盖的疫情状况及可能产生的外溢危险。和更有威胁性的战事相比，人们对传染病的态度似乎有所轻视。但在风险全球化的背景下，战争带来的公共卫生危机的影响远不止于叙利亚、利比亚、乌克兰和俄罗斯的个别地区。回到俄乌冲突的健康风险，我们应该思考两国及其周边国家该如何在应对难民危机的同时减少传染病的危害，以及如何保护或者修复战争地区的医疗系统，以确保维持基本的医疗服务和传染病控制计计划。国际组织也应该辅助当地政府来确保常规疫苗接种的连续性并弥补先前疫苗接种水平的差距，特别是要优先考虑脊髓灰质炎、麻疹和新冠等疾病的疫苗覆盖率，为平民、流离失所者和难民提供基本的公共卫生和医疗服务。