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摘要：本文由``三甲医院人满为患，社区医院无人问津"的不平衡医疗乱象切入，指出将三甲医院的部分术后康复治疗下转至社区医院的方案能有效缓解三甲医院的拥堵程度。但在下转项目的实际运营过程中，三甲医院和社区医院间的利益冲突使得下转难以顺利实施。一方面，三甲医院没有动力下转; 另一方面，社区医院的医疗质量还不足以接受下转病人。为此医保局鼓励医院构建医联体来促进下转项目的实施。而本文是首个从医联体结构角度出发，分别构建了三阶段的排队博弈模型来刻画紧密型和松散型医联体下的医保局，医院和病人间的交互过程，并在此基础上，进一步对比了两种医联体结构的下转效率，包括医保局的最优打包价，三甲医院的最优下转量，社区医院的最优努力程度，以及两种医联体下的社会总成本和医联体的总利润。以期找到一个更有效的医联体结构，为下转项目过程中的主要参与方(医保局和医院)的运营决策提供理论参考。
关键词：分级诊疗; 下转; 医联体; 排队博弈模型.

一、研究背景与意义

自中国新医改以来，一直推行大病进医院，小病进社区的分级诊疗制度，但实施效果不甚理想，广大人民群众``看病难" 的问题依旧严重。现实中，有些三甲医院的住院服务需排队几个月，而有些社区医院的病床资源却一直闲置。导致这种`` 三甲医院人满为患，社区医院无人问津" 的不平衡现象的原因主要有两个: 一是优质医疗资源过于集中在三甲医院，患者更倾向前往三甲医院治疗。 二是我国三甲医院病人的住院时间长，病床周转率低。以某项调查中的急性心肌梗塞治疗为例，美国的平均住院时长是5.8 天，英国是 8.7 天，而中国需要 14.29 天。这是因为在一些发达国家，医院会把手术后病情轻微的病人下转至其他社区医院或护理院继续术后康复治疗，而在中国，一般等到病人完全康复才安排出院，占用病床时间过长，无法缓解三甲医院的用床压力。从长远来看，提高整体医疗资源供给能有效改善人民群众看病难的问题，但就短期效果而言，将三甲医院的部分轻微病人的术后康复治疗下转至社区医院才是改善这种不平衡现象的有效措施。相关研究也表明，下转不仅能减缓三甲医院的拥堵程度，还能提高不同级别医院之间的资源利用率。但实际运营过程中，三甲医院和社区医院间的利益冲突使得下转项目难以实施。一方面，对三甲医院而言，下转意味着固有收入的损失，其缺乏将病人的康复治疗下转至社区医院的动机; 另一方面，社区医院还没完全具备接收下转病人的能力，也不愿意投入更多努力来提高医疗质量。故近年来的下转效果并不理想，据国家卫健委的数据显示，2018 年下转患者仅483万人次，只占患者总数35.8亿人的0.14%，远不能缓解目前大部分三甲医院的拥堵状况。

针对以上情形，医保局鼓励医院构建医联体来改善医院间的竞争关系，从而促进下转项目的实施。自2013年起，各地区的三甲医院纷纷牵头构建医联体来整合当地的医疗资源，目前已基本实现全覆盖。医联体通常是由一家三甲医院和多家社区医院组成的医疗，康复，护理有序衔接的服务体系，通过建立医疗联盟来促进医院间的转诊，使得病人在不同等级的医院间有序流通。在实际运营中，主要有两种类型的医联体: 紧密型和松散型。其中，紧密型医联体的成员医院的人，财，物统一调配，经济利益一体化，成员医院作为一个整体统一决策。比如: 深圳罗湖医疗集团，它是由区人民医院，区中医院，区妇幼保健院，区慢性病防治院，区医养融合老年病医院5 家区属医院，32家社康中心共同组成的紧密型医联体。而松散型医联体是指成员医院间通过某种合同的形式达成联盟，各成员医院互相独立，各自决策。比如: 上海交通大学仁济医院(三甲医院) 与上海同康医院(社区医院) 于2018年签署医疗下转项目合同协议，规定普通和慢性患者可从仁济医院转诊至同康医院进行术后康复治疗。

但实践中，关于这两种医联体结构的下转效率存在很多争论。有人认为，松散型医联体的两家医院在各自利益最大化的前提下做决策，医院间的竞争程度更激烈，所以紧密型医联体的下转效率比松散型医联体高; 也有人认为，紧密型医联体的亲密关系可能会给医保局带来压力，医保局和医院的竞争更激烈，所以松散型医联体的下转效率比紧密型医联体高。目前还暂未有文献研究哪种医联体结构的下转效率更高，但该问题对医院组建医联体，下转项目的顺利实施以及新医疗改革都非常重要。故本文的主要贡献是通过分析医保局，两级医院和病人间的交互过程来找到某个最有效的医联体结构，以期为医保局和医院的决策提供一定的理论指导，从而更好地促进下转项目的顺利实施。

二、主要内容

考虑由一家三甲医院和一家社区医院组成的两级医疗服务系统。病人先在三甲医院接受手术服务，然后根据术后病情复杂程度，三甲医院会选择将病情较轻微病人的术后康复治疗下转至社区医院，而病情较严重的病人继续留在三甲医院接受康复治疗。三甲医院术后康复的医疗费用通常比社区医院的费用高，故将三甲医院的术后康复治疗下转至社区医院不仅能让三甲医院有更多的服务能力接收更多病人的手术治疗，同时也能充分利用社区医院的现有资源，从而提高整个医疗系统的资源利用率。

本文先运用M/Cox-2/1的两阶段排队模型来模拟延时敏感性的病人在三甲医院的流通过程，然后通过序贯博弈模型来刻画不同医联体结构下的医保局，三甲医院，社区医院和病人间的交互过程。其中，紧密型医联体下的决策顺序为: 首先，医保局制定手术治疗和康复治疗的打包价实现社会成本最小化; 然后，两家医院作为一个整体，以整个医联体的利益最大化为前提来决定三甲医院的下转量和社区医院的努力程度; 最后，病人决定是否进入系统接受治疗。但松散型医联体下的决策顺序与之不同，主要区别是: 在松散型医联体下，两家医院只是通过某个外包合同合作，医院间互相独立，分别以自身利益最大化为目标进行决策，先是三甲医院决定其下转量和下转的外包价，社区医院再决定其努力程度。

接下来，分别考虑了社会最优、紧密型医联体和松散型医联体下的均衡结果，并在此基础上，进一步对比了两种医联体结构的下转效率，包括医保局的最优打包价，三甲医院的最优下转量，社区医院的最优努力程度，以及两种医联体下的社会总成本和医联体的总利润。以期找到一个更有效的医联体结构，为下转项目过程中的主要参与方(医保局和医院)的运营决策提供理论参考。

三、主要结论与政策建议

本文研究发现: (1) 紧密型医联体下，医保局制定的打包价格更低，但三甲医院的下转量更多，社区医院的医疗质量也更高。(2) 紧密型医联体下的最优下转量 (努力程度) 总是多于社会最优的下转量 (努力程度) ; 而松散型医联体的结果不一样，只有当外部治疗成本较小时，最优下转量(努力程度) 才会多于社会最优的下转量 (努力程度)。(3) 当外部治疗成本较小时，松散型医联体是帕累托改进结构，医保局和医院都能受益; 当外部治疗成本较大时，紧密型医联体是帕累托改进结构; 当外部治疗成本适中时，医保局更倾向紧密型而医院更喜欢松散型，此时不存在帕累托改进结构。

另外，结合本研究和广医二院构建医联体的实践效果来看，相较于其他松散型医联体，广医二院与南石头街社区医院成立的紧密型医联体的下转项目实施较顺利，每年从广医二院下转至南石头街社区医院接受康复治疗的病人数较多，南石头街社区医院也投入了很多努力来提升其医疗质量，如扩大院区的病床资源，促进广医二院的高级医师与社区医师间的交流和提高社区医师技能水平等。广州市医保局对广医二院与南石头街社区医院形成的紧密型医联体也高度关注，多次组织相关人员实地考察，希望该模式能够成为典型并推至其他适合的地区。目前，广州市各区的医联体数量已过百，但大多还是松散型医联体，很多区都在探索进一步构建紧密型医联体，也有很多学者和业内人士指出，从松散走向紧密将会是医联体的下一步发展方向。但需要指出的是，各地区应该根据自身情况选择适合的医联体结构，比如广州市白云区的医联体建设规划如下: 对医疗资源相对发达的东区，推行托管模式(松散型医联体)试点; 而对医疗资源相对薄弱的西区，采用集约式一体化管理模式(紧密型医联体)。该规划与本研究结论一致，即: 医疗资源发达地区的外部治疗成本较小，成立松散型医联体更优; 而医疗资源薄弱地区的外部治疗成本较大，成立紧密型医联体更优。换言之，两种医联体结构都有自己适用的场景，这与目前两种结构并存的现状相符，医院应根据自身情况与医保局协商找到其更适合的医联体结构。

四、边际贡献与未来拓展

边际贡献：本文是首个从医联体结构角度出发，通过构建排队博弈模型来刻画医保局，不同级别医院和病人间的交互过程，并在此基础上，对比紧密型医联体和松散型医联体的下转效率。且本文的下转过程不仅关注三甲医院的下转量，同时也考虑社区医院的努力程度，能够为目前中国医联体的建设以及不同级别医院的经营决策提供相应的理论指导。

未来拓展：本文只考虑了由一家三甲医院和一家社区医院组成的医联体，要是考虑多家社区医院互相竞争时的下转问题，结果是否会发生变化? 此外，本文假设病人的下转可以直接由医院决定，如果考虑病人的下转意愿，结果是否会发生变化? 这些拓展都可以放入未来的研究中。
 

本文摘编自《系统工程理论与实践》第43卷第3期论文《紧密型与松散型医联体的下转效率对比研究》（点击题目链接全文）；
作者：周文慧，教授,国家杰青,研究方向:服务运营管理；甘燕红；戴睿琦，博士研究生,研究方向:服务运营管理
        华南理工大学 工商管理学院,