一、研究背景与意义

纵观全球，对任何一个国家的国民来说因病产生的医疗费用都是巨大的负担。对于中国大部分农村人口甚至一些生活水平较低的城镇居民来说，一场大病不仅会掏空一个家庭的积蓄甚至使之背上巨额的债务。而且疾病会削弱劳动者的劳动能力，减少家庭收入。同时，由于目前基层标准诊疗机构特别是医护人员的缺失，导致很多人在患病后需要去大城市治疗，因此产生额外的费用。这种情况下，即使正常医保制度可以报销一部分费用，这些额外费用和本就高昂的医疗相关费用依旧会导致很多人看不起病，或者因病导致整个家庭处于贫困状态。脱贫攻坚中的一个深度贫困群体就是因病致贫及因病返贫人群。

在精准扶贫战略实施的过程中，各地采取了诸多医疗扶贫手段，如就医信息建档、绿色通道诊疗、家庭医生签约服务等。但“财政兜底”仍是医疗扶贫手段的重中之重，在2020年全面实现小康社会这一大目标下，各级财政全面发力积极报销贫困户的医疗费用。经本文调查发现，一个建档的大病重病贫困户，在经过各种报销制度之后，其所承担的因为治病带来的费用只剩下交通费和治疗期间的生活费。由此可知，目前比较常见的基本医保，大病保险和医疗救助已经将贫困户的相关医疗费用完全分担。但2020年后的扶贫政策走向值得我们深思。

根据《医疗保障扶贫三年行动实施方案(2018-2020年)》中医疗保障扶贫工作的四个目标: 第一，贫困人口全部纳入基本医保，大病保险，医疗救助范围; 第二，基本医保待遇政策全面落实，保障水平整体提升，城乡差距逐步均衡; 第三，大病保险加大倾斜力度，农村贫困人口大病保险起付线降低50%，支付比例提高5个百分点，逐步提高并取消封顶线; 第四，医疗救助托底保障能力进一步增强，确保年度救助限额内农村贫困人口政策范围内个人自付住院医疗费用救助比例不低于70%，对特殊困难的进一步加大倾斜救助力度。综上可得，2020年开始要实行的医疗保障体系不再是无条件的全部报销，而是在合理范围内由各个医保分体系分别承担一部分医疗费用，因为我国在一段时间内还无法实现长时期的完全公费医疗。为了使扶贫结果可以继续保持[3]，本文将对于各个医疗保障机构所需承担在正常报销后仍需要额外报销的部分的分担比例等相关问题进行研究。

二、主要内容

目前对于贫困人口的重病或者慢性病的医疗费用报销主要由基本医疗保险，大病保险和医疗救助承担，在经过各级报销之后仍存在一部分费用由贫困户个人承担。这一部分费用对于一些极度贫困的群众来说依旧是一笔巨大的开支，依旧可能导致整个家庭处于贫困线以下。前文提到的三方医疗保险对于这种极度贫困群体应该增加报销比例，尽可能的承担本由个人承担的费用。

虽然提高报销比例会减轻贫困人口的个人负担，但是对于我国目前的现状而言，并无法全部承担所有符合条件的患病贫困人口的医疗费用，只能是医疗费用承担比例越高，可以享受该比例的患病贫困人口比例越低。所以整个报销体系最大化服务于贫困人口的程度是由服务人口和个人报销金额两方面共同决定。

贫困人口的医疗费用首先由基本医疗报销一部分，接着由大病保险报销一部分，最后医疗救助承担一部分。对于需要额外承担的部分先视为由基本医疗保险承担，实际通过博弈模型对这部分进行划分，使之由基本医疗保险，大病保险和医疗救助这三级共同承担。

将整个费用分担过程视为一个三级供应链(如图1所示)，其包含基本医疗保险(记为A)，大病保险(记为B)和医疗救助(记为C)三级。首先基本医疗保险报销比例为y_1; 经过大病保险报销后，报销比例增加至y_2; 最后再通过医疗救助进行报销，经过三级报销共报销比例为y。根据这三方的从属性和报销的次序性，我们可以认为基本医疗保险首先决定其所承担的报销比例，其他两方根据前者的报销比例多少决定自己的报销比例。

假设一共可报销的比例为y，此时可以享受该报销程度的人数比例为x，本文根据其相关关系以及将其与价格-需求函数相类比将其简化为最简单的线性需求函数。即y服从线性需求函数，即满足下述函数y=a-bx (a>0 ; b>0)。

决策过程分为集中式报销和分散式报销两种方式，集中式报销是假设各部分所承担的报销集中一次性报销，同时对于每人可报销金额数进行联合决策。当这三级报销系统独立运作这就是分散式报销，任何一方为了使自己有结余或者至少达到收支平衡，并不会允许其他各方承担更少的报销金额。它本质上是一个非合作的决策过程。我们假设额外的报销比例的部分是由基本医疗保险负责承担的，其通过承担较少的基本报销比例，将额外承担的报销比例分给其他两者。同样，大病保险通过分出一部分基本报销比例，将基本医疗保险分给自己的额外报销比例分给医疗救助。这是一个顺序移动决策的过程，整个决策过程由两个Stackelberg博弈组成。

首先，基本医疗保险和大病保险寻找一个合适的分担基本报销费用比例的范围，同时要注意到大病保险需要对医疗救助因为报销金额变化导致其承担的总报销金额变化的差额负责。在此范围内，基本医疗保险与大病保险就一个有效分配额外报销费用的特定的基本医疗保险的正常报销比例进行讨价还价。讨价还价的结果是建立在纳什均衡的基础上，构成的纳什讨价还价模型，即目标函数是博弈者从合作中受益的乘积，必须使其最大化。每个参与者的利益是在分散决策下协商利润和利润之间的差额。基于此理论模型，得到基本医疗保险和大病保险进行的纳什均衡讨价还价模型。

其次，根据大病保险分担到的总的额外报销费用，其和医疗救助决定医疗救助的费用分担比例范围，进而通过同样的手段，得到合适的分担比例。

最后，通过算例对模型进行分析。

四、主要结论与政策建议

为了实现现行标准下全部人口脱贫这一目标，国家从各个方面给予各类贫困人口不同的补贴，帮助其走出贫困。甚至给于因病致贫的贫困户全额报销的政策，保证这些人不再因为医疗费用而在贫困中挣扎。但是，在2020年全面脱贫后，全额报销并不是长久之计，因为我国的福利体制并无法做到全民免费医疗，所以需要给予这些在贫困线上下挣扎的人一个更合理的报销体系和报销比例。为了实现这个目的，本文将医疗保险的报销比例设置的问题通过供应链中博弈论的相关理论解决。首先，构建了一个以经典供应链模型为理论基础的医保报销流程的系统，明确各方机构分担医疗费用报销流程。其次，提出了一种医疗保障体系中相关机构所需承担在正常报销后仍需要额外报销的部分的分担比例问题的解决方法。假设大病医疗承担了所有额外报销的费用，大病补助和医疗救助通过承担其上级的基本报销费用部分达到分担额外报销费用的目的。最后，通过数据模拟证明其有效性。

当现行政策下的贫困人口全部脱贫后，对一部分存在慢性病或者有大病护理需求的特殊脱贫人口通过三级报销，给于这一特殊人群最高报销比例和政策倾斜比例，从而提高报销额度，避免再回贫困的泥潭。同时，为了更合理的增加对于贫困人口额外报销比例，各方承担比例的决策应采取集中决策的方式。而且，不但需要考虑报销比例的大小，还需考虑可服务人数的多少。当最高可报销比例下降时，需要减少可享受同等报销比例的人数。在决策时还需要整个社会的医保最低报销比例，其对于贫困人口额外报销比例的设定也有一定的影响。

五、边际贡献与未来拓展

本文的相关研究虽然提供了一些有意义的结果，但仍有一定的局限性，这也为今后的研究提供了一个值得思考的方向。首先，为了简单的分析，报销比例和可享受该报销的人数被认为是最简单的线性相关。其次，在分担比例的博弈过程中，基本医疗保险和大病保险是通过分担基本报销费用达到分担的目的，但其实可以使用其他方法去分担这部分费用。最后，可以考虑使用不对称纳什协商乘积可以用来分配各方需要承担的费用，而不是本文所使用的对称纳什讨价还价产品。虽然这些扩展使模型具有鲁棒性和动态性，但我们仍然认为，所提出的模型的基本结果将保持不变。

六、心得体会

科学研究和科研工作者要立足总书记提出的四个面向：“面向世界科技前沿、面向经济主战场、面向国家重大需求、面向人民生命健康”，立足当下的现实问题，致力于为现实问题提供解决路径和实施方案。本文作者聚焦国家当下正在推进的脱贫攻坚伟大工程中的因病致贫人群，依据现有政策和方案，将现实问题与理论研究相结合，实现为政府的相关决策提供科学的支撑点。从而做到把论文写在祖国大地上，立足现实问题，使得文章更具有存在的价值。

本文内容摘编自《系统工程理论与实践》第41卷第1期论文《精准扶贫背景下贫困人口医疗费用分配模型》，论文全文下载请点击链接：http://www.sysengi.com/CN/abstract/abstract112664.shtml

作者：赵可彤，西安电子科技大学硕士研究生，研究方向供应链管理与优化；通信作者，孙录珍，西安电子科技大学教授、博士生导师，研究方向不确定性群决策、供应链优化与决策、应急决策；宋兆宇，西安电子科技大学硕士研究生，研究方向供应链管理与优化。